Adres korespondencyjny:

 

....................................................................................................................................

Nazwisko                                                              Imię

.....................................................................................................................................

Miejscowość                                                         Gmina

.....................................................................................................................................

Powiat                                                                   Województwo

 

.....................................................................................................................................

Ulica                                       nr                            tel. (w tym nr kierunkowy) 

00-000      .......................................................

        Kod pocztowy                                                              Poczta

 

Nr ewidencyjny:

Data wpływu:

 

 

 

Adres zgodny ze stałym miejscem zameldowania:

(Proszę wypełnić jeżeli jest inny niż podany powyżej)

 ........................................................................................................................................

Miejscowość                                                         Gmina

 .....................................................................................................................................

Powiat                                                                   Województwo

 ........................................................................................................................................

Ulica                                                                       nr           

00-000                  ...............................................

        Kod pocztowy                                                              Poczta

 

 

FundacjaWspomagania Wsi

ul.Bellottiego 1

01-022 Warszawa

tel.+22 636 25 70–75

fax.+22 636 62 70

fww@fww.org.pl

www.fww.org.pl

 

 

W N I O S E K  O  P O Ż Y C Z K Ę

2006 r.

 

 

1. Proszę o udzielenie:

Pożyczki  w wysokości ......................... złotych, na okres ........... miesięcy,

w tym z........ miesięcznym okresem karencji

 

2. Zamierzam wykorzystać pożyczkę na: (niewłaściwe skreślić)

a.      nowe przedsięwzięcie gospodarcze,

b.      rozszerzenie prowadzonej działalności gospodarczej,

 

3. Rodzaj przedsięwzięcia: (podać np.: szewskie, wyroby z drewna, sklep z odzieżą)

a.      usługi: ......................................................................................... nr PKD:  00000

b.      produkcja: ................................................................................... nr PKD:  00000

c.      handel: ........................................................................................ nr PKD: 00000

 

wpisany do ewidencji działalności gospodarczej w ..................................................................

dnia ............................ z datą rozpoczęcia działalności ...........................................................

 

d.      usługi turystyczne: które prowadzę od dnia ........................................................................

 

 

4. Lokalizacja przedsięwzięcia – miejsce wykonywania działalności gospodarczej :

 

 

 

 

 

                      miejscowość                                            ulica                                nr                    gmina                                powiat

 

 

5. Pożyczka zostanie przeznaczona na następujące cele:

Wyszczególnienie

Wydatki na realizację

w złotych

Przewidywany termin realizacji

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6. Pełny koszt przedsięwzięcia wyniesie: ................................. złotych, w tym środki własne w wysokości: ................. złotych.

 

 

7. Po zakończeniu inwestycji, finansowanej uzyskaną pożyczką, przewiduję zatrudnić dodatkowo ......... osoby.

 

 

8. Posiadam rachunek bieżący w Banku: (pełna nazwa) …….. ....................................................

...................................................................................................................................................

nr ...............................................................................................................................................

 

9. Jako poręczycieli pożyczki proponuję:

 

1............................................................................................ 00000000000

                                                       nazwisko i imię                                                                                                    PESEL

 

 

2............................................................................................. 00000000000

                                                      nazwisko i imię                                                                                                      PESEL

 

 

3............................................................................................. 00000000000

                                                      nazwisko i imię                                                                                                     PESEL

 

4.............................................................................................. 00000000000

                                                      nazwisko i imię                                                                                                     PESEL

 

 

 

P L A N   P R Z E D S I Ę W Z I Ę C I A

 

 

A.   Opis planowanego przedsięwzięcia.

Oferowane na rynek rodzaje wyrobów, usług: .........................................................................

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

 

B.   Ocena rynku.

1. Co skłoniło Wnioskodawcę do planowanego przedsięwzięcia: ................................................

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

 

2. Jakie cechy wyróżniają wyroby (usługi) oferowane przez Wnioskodawcę po zrealizowaniu przedsięwzięcia od wyrobów (usług) oferowanych przez konkurencję:......................................

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

 

C. Charakterystyka działalności.

Moja działalność gospodarcza, w okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku o pożyczkę, charakteryzowała się następującymi wielkościami:

a. okres działalności gospodarczej w okresie: ....................................................................

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                     np. cały rok lub sezonowo od – do

b. średni obrót (sprzedaż) wyniósł ..................................................................... zł./miesiąc

c. maksymalny obrót (sprzedaż) wyniósł ........................................................... zł./miesiąc

 

Po zrealizowaniu przedsięwzięcia przy pomocy pobranej pożyczki przewiduję, że:

a. okres działalności gospodarczej w okresie .....................................................................

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   np. cały rok lub sezonowo od – do

b. średni obrót (sprzedaż) będzie wynosił ......................................................... zł./miesiąc

c. maksymalny obrót (sprzedaż) będzie wynosił ............................................... zł./miesiąc

d działalność poprowadzę ...................................................................................................

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                     np. samodzielnie; prowadzę z żoną/synem; itp.

poza członkami rodziny zatrudnię ........... pracownika (-ów).


D. Koszt realizacji przedsięwzięcia.

 

 

Zakres i harmonogram planowanych robót, zakupów do zrealizowania przedsięwzięcia

 

           

Lp.

Specyfikacja wydatków

Wydatki

Termin realizacji

A. Wydatki poniesione

 

Roboty

 

 

1

 

 

 

2

 

 

 

3

 

 

 

4

 

 

 

5

 

 

 

6

 

 

 

 

Zakupy

 

 

1

 

 

 

2

 

 

 

3

 

 

 

4

 

 

 

5

 

 

 

6

 

 

 

 

Razem wydatki poniesione

 

 

B. Wydatki planowane

 

Roboty

 

 

1

 

 

 

2