|
Oświadczenie Pożyczkobiorcy Ja niżej podpisany
................................................................. córka/syn
...................................świadom
Imię ojca odpowiedzialności
karnej z art. 233 k.k. za złożenie fałszywych zeznań oświadczam: Wiek: .........
Posiadam
wykształcenie: podstawowe, zawodowe, średnie, wyższe*.
Jestem/ nie
jestem* absolwentem szkoły ponadgimnazjalnej, którą ukończyłem
w okresie 12 miesięcy przed datą złożenia wniosku o pożyczkę. Data
ukończenia szkoły: ................................ Stan cywilny:
........................................ Ilość osób we wspólnym
gospodarstwie: .................................. Seria i nr dowodu osobistego: 000000000
wydany dnia .......................................... przez
............................................................................................:
.......................................................... PESEL: 00000000000
NIP: 0000000000 Jestem właścicielem
gospodarstwa rolnego o pow. ............. ha,
......... ha przeliczeniowych Majątek osobisty (ziemia,
budynki, środki
transportu).............................................................................. proszę wymienić i podać ich szacunkową wartość ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................
Cześć
I. Wypełniają Wnioskodawcy, który zamierzają
wykorzystać pożyczkę na nowe przedsięwzięcie gospodarcze Przed
złożeniem wniosku o pożyczkę: a.
byłam/em* bezrobotną/ym: przez okres: do 6 m-cy,
do 12 m-cy, ponad 12 m-cy* -
zarejestrowaną/ym w
..................................................................................................... -
z prawem
do zasiłku dla bezrobotnych do dnia
............................................................ -
bez prawa
do zasiłku dla bezrobotnych od dnia
........................................................... b.
nie pracowałam/em* -
byłam/em* na utrzymaniu rodziny, nie posiadającej
gospodarstwa rolnego -
byłam/em* na utrzymaniu współmałżonka -
współpracowałam/em* przy prowadzeniu gospodarstwa
rolnego rodziców o powierzchni ..................... ha, równe
..................... ha przeliczeniowych c.
prowadziłam/em* gospodarstwo rolne o powierzchni
....................ha, d.
pracowałam/em* na podstawie umowy o pracę na czas
nieokreślony, na czas określony, na podstawie umów zleceń, o dzieło* W latach ubiegłych prowadziłam/em działalność
gospodarczą Tak Nie* Jeżeli TAK, jaki był
przedmiot działalności, kiedy zaniechana i
dlaczego?..............................................
.................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................... Cześć
II. Wypełniają Wnioskodawcy, którzy zamierzają
wykorzystać pożyczkę na rozszerzenie działalności gospodrczej Prowadzę działalność gospodarczą od dnia
................................., rodzaj działalności:.................
.................................................................................................................................................................. nr PKD .................................. zarejestrowaną w
..................................................................................... ..................................................................................................................................................................
Zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej nr.
............................................ z dnia
.................................................................................................................................................................. Działalność prowadzę: samodzielnie, współpracuję ze
współmałżonkiem* Poza członkami rodziny będących na moim utrzymaniu
zatrudniam: ...................... osób. Podatek dochodowy rozliczam na podstawie: karty podatkowej,
ryczałtu, księgi przychodów i rozchodów, pełnej księgowości.* Poza dochodami z działalności gospodarczej posiadam stałe
dochody z tytułu: .................................... np.
zatrudnienia, renty itp ...................................w wysokości netto:
................................ na miesiąc/rok* Część III
Wypełniają
wszyscy Wnioskodawcy o pożyczkę Ukończyłem szkolenie zorganizowane wspólnie przez Fundację
Wspomagania Wsi oraz Fundację Bankową im.Leopodla Kronenberga dotyczące:
..................................................................................... ................................................... i uzyskałem
świadectwo jego ukończenia dnia .................................... Jestem obciążona/y /nie jestem obciążona/y* z
tytułu kredytu, pożyczki*
Jeżeli TAK, to w
.......................................................................
w wysokości .................. zł, spłacany w
nazwa banku lub instytucji pożyczkowej ratach miesięcznych, kwartalnych
...................................* do dnia
..................................... W latach ubiegłych ubiegałam/ubiegałem
się o kredyt lub pożyczkę TAK NIE* Jeżeli ubiegałam/em
się o kredyt lub pożyczkę a nie dostałam/em, to z jakiej
przyczyny ...................... .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. Otrzymałam/em
/nie otrzymałam/em*: raz, dwa, trzy razy* pożyczkę z FWW w kwocie ......................... złotych, którą/e spłaciłam/em
w terminie/z opóźnieniem*. Ubiegam się o kredyt , w jakiej wysokości i w którym banku:
.................................................................. .................................................................................................................................................... Oświadczam, że nie byłam/byłem
karany sądownie*,. Jeżeli byłem to: data wydania prawomocnego
orzeczenia ............................................ na karę
......................................., zawieszono wykonanie kary na
..............., odbyłam/odbyłem karę, umorzono* Pod rygorem skutków prawnych zgodność powyższych
danych ze stanem faktycznym potwierdzam własnoręcznym podpisem. Uwaga*:
niewłaściwe skreślić
Potwierdzenie
Współmałżonka ......................................................
data
i podpis Pożyczkobiorcy
................................................
podpis
|