Ja/my, niżej podpisany/a/i ............................................................................................. zamieszkały/a/li w ..............................................................................................................

legitymujący/a się dowodem/ami osobistym/i seria ............... nr .......................................

PESEL .................................................., seria ...................... nr .......................................

PESEL ..................................................;

zwanym/ą/ymi dalej „Pożyczkobiorcą”, niniejszym składam/y deklarację wekslową na zabezpieczenie pożyczki udzielonej przez Fundację Wspomagania Wsi na podstawie Umowy pożyczki nr .................................... z dnia ............................................. w kwocie .................................. złotych (słownie: ............................................................... złotych).

W załączeniu składam/y do dyspozycji Pożyczkodawcy Fundacji Wspomagania Wsi weksel in blanco z klauzulą  „bez protestu” z mojego/naszego wystawienia.

W razie nie wywiązywania się przeze mnie/nas z Umowy pożyczki w terminie umownym, nie uiszczenia jakiejkolwiek należności z tytułu zaciągniętej pożyczki, wymagalnej i płatnej zgodnie z Umową pożyczki, Pożyczkodawca ma prawo wypełnić składany weksel według swego uznania na sumę należności głównej łącznie z kosztami oraz weksel ten opatrzyć datą płatności według swego uznania, zawiadamiając mnie/nas listem poleconym pod wyżej wskazany adres, przy czym doręczenie uznaję/my za skuteczne, jeśli będzie jednorazowo awizowane przez doręczyciela. W przypadku zmiany adresu, zobowiązuję/my się niezwłocznie powiadomić Pożyczkodawcę.

Miejscem płatności weksla jest siedziba Fundacji.

Spory mogące wyniknąć podczas wykonywania mojego/naszego zobowiązania rozstrzygać będzie Sąd właściwy według siedziby Fundacji.

1. ..............................................................    2. ........................................................

czytelne podpisy (imię i nazwisko) wystawcy weksla i współmałżonka